市总工会职工综合补充医疗、意外（工伤）保障计划

一、在职住院补充医疗保障

（一）、保障责任范围

在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗：

1、 住院治疗；

2、 按住院标准结算医疗费的急诊观察室留院观察治疗；

3、 门诊大病治疗；

4、 家庭病床治疗。

（二）、给付标准

1、住院

统筹基金范围支付以内属于个人自负部分的医疗费用，按60%给付保障金。

给付金额=统筹支付÷85%×15%×60%＋附加支付÷80%×20%×70%

2、门诊大病

统筹基金和附加基金支付范围内属于个人自负医疗费，按50%给付保障金。

给付金额=（统筹支付÷85%＋分类自付）×15%×50%＋（附加支付÷80%＋分类自付）×20%×50%

3、家庭病床

给付金额=统筹支付÷80%×20%×60%＋附加支付÷80%×20%×70%

（三）、以上两项累计最高给付4万元

（四）、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料：

1、《补充医疗保障金给付申请表》（此表在工会307室）；

2、被保障人身份证复印件；

3、凭医保凭证就诊的医药费专用收据原件和复印件；

4、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件。

5、本人工资卡（银行卡）复印件

二、重大疾病保障

（一）、重大疾病的范围（12类）

1、恶性肿瘤（下列病症除外）

1）原位癌；2）慢性淋巴性白血病；3）除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；4）第一期何杰金氏病；5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 

2、急性心肌梗塞：因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

3、脑中风后遗症：首次确诊180天后，神经系统存有永久性功能障碍。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术：包括肾、肝、心、肺脏和造血干细胞的移植，但必须是异体和活体手术；

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)：实施开胸 

6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)  ：必须实施透析

7、急性或亚急性重症肝炎：又称急性肝功能衰竭

8、良性脑肿瘤：包括开颅手术和放射治疗

9、心脏瓣膜手术：包括置换和修复手术

10、严重Ⅲ度烧伤：面积达到20%以上

11、重型再生障碍性贫血：表现为贫血、中性粒细胞和血小板减少

12、主动脉手术：实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术（不包括分支血管）

（二）、保障责任

1、经认定的本市二、三级医院首次确诊患上述其中一类重大疾病并经住院治疗者；

2、被保障人患上述所指一类以上的重大疾病，保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付保障金后，保障责任既告终止；

3、保障金的给付标准为1万元。

（三）、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料：

1、《补充医疗保障金给付申请表》（此表在工会307室）；

2、被保障人身份证复印件；

3、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告复印件。

三、女性特种重病保障

（一）、保障责任

首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌（生殖器官癌是指：子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌和外阴癌）并经本市二、三级医院住院治疗，保障金的给付只以其中一种为限；

（二）、保障金的给付标准

首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌，可申请领取保障金1万元（原位癌给付5000元）。

（三）、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料：

1、《补充医疗保障金给付申请表》（此表在工会307室）；

2、被保障人身份证复印件；

3、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告复印件。

四、意外伤害保障

（一）、保障责任

因遭受意外伤害并自以外伤害之日起180天内身故

（二）、保障金的给付标准

    因遭受意外伤害并自以外伤害之日起180天内身故，给付保障金5000元。

（三）、保障金的申请和给付

保障金的申请应提供以下资料：

1、《补充医疗保障金给付申请表》（此表在工会307室）；

2、被保障人身份证复印件；

3、原始病史记录，包括病历卡、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告等。

4、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料，如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等。